本文作者：鄧鉑鋆

最近與一位副高同道閑聊到下鄉(xiāng)幫扶的見聞，提到一個頗為有趣的現(xiàn)象：「地級市醫(yī)院已經(jīng)退出縣級醫(yī)院管理，轉(zhuǎn)為更高級別的頭部三甲直接接管?！?/p>

由于交通發(fā)達便利，縣醫(yī)院看不了的病人，一言不合便直接轉(zhuǎn)到省級頭部三甲，根本沒有地級市醫(yī)院插手的機會。更有甚者，「下鄉(xiāng)專家直接在縣醫(yī)院手術(shù)臺下坐著，看著下面的醫(yī)生做完」。

上有頭部醫(yī)院跑馬圈地，虹吸人才與市場。下有基層醫(yī)院抱團取暖，在提升自身的同時減少向上轉(zhuǎn)診。

身處夾心層的「腰部醫(yī)院」，既沒有大醫(yī)院的壟斷實力，又沒有基層醫(yī)院的托底保障政策，似乎成了高不成低不就的「最慘」醫(yī)院。

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腰部醫(yī)院，高不成低不就的尷尬

首先來名詞解釋一下。

筆者認為，「腰部醫(yī)院」主要包括了城市二級醫(yī)療機構(gòu)；建置區(qū)小于等于 2 個的中小地級市，并非「第一人民醫(yī)院」、「中心醫(yī)院」等「行業(yè)一哥」的三級醫(yī)院；建置區(qū)大于 2 個的大城市第二、第三梯隊的三級醫(yī)院。

腰部醫(yī)院的痛點由來已久，長期處于「高不成低不就」的尷尬狀態(tài)。

早在上世紀 90 年代，報章上就指出大醫(yī)院人滿為患的同時，許多中小醫(yī)院門可羅雀，造成資源閑置浪費。

近十幾年，公立醫(yī)療機構(gòu)進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療機構(gòu)兩級分化加劇。

向上看，各省市頭部醫(yī)院擴張成了開放床位數(shù)三千張起步的巨無霸，「世界單體規(guī)模最大的醫(yī)院」和「xx 第一大院」的桂冠在國內(nèi)各頂級醫(yī)院之間反復易手。

向下看，經(jīng)濟條件好的地區(qū)，縣醫(yī)院入職學歷至少碩士起步，硬件設(shè)施建設(shè)也達到三甲水平。這種實力提升使得醫(yī)院能在技術(shù)上直接對接「國家隊」，接受業(yè)務(wù)指導、雙向轉(zhuǎn)診。

縣醫(yī)院的強健不僅分流了腰部醫(yī)院的病人，還讓許多在分級診療中承上啟下的地市級「一哥」醫(yī)院甚至省級醫(yī)院感到壓力。

反觀腰部醫(yī)院，它們往往不是當?shù)鼐用翊蟛【歪t(yī)的首選醫(yī)院，即便有救治能力，很多患者在確診重大疾病后往往選擇轉(zhuǎn)院到一線醫(yī)院治療，導致醫(yī)院無法開展足夠業(yè)務(wù)維持技術(shù)水平。醫(yī)院長期工作量不飽和，則進一步影響醫(yī)務(wù)人員收入待遇。

更雪上加霜的是，近年來不少這類醫(yī)院出于評級要求，跟風完成大量硬件建設(shè)，欠下了大量貸款，導致經(jīng)營負擔加劇，再次降低醫(yī)務(wù)人員績效收入分配。

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有醫(yī)院評級在前，腰部醫(yī)院的招聘和職稱晉升的要求并不低，日常工作規(guī)章制度要求也相對嚴格。

工作量不飽和、賺錢少、獲得感低，再扣除當?shù)馗甙旱姆績r等生活成本，整體導致腰部醫(yī)院工作「性價比」略顯男默女淚。

缺少絕活，雪上加霜

超四成持續(xù)虧損

本來就缺少「絕活」，如果再遇到特殊情況，腰部醫(yī)院收到的沖擊則更為明顯。

根據(jù) 2022 衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒，2020 年，全國醫(yī)療機構(gòu)診療量降下 13.5%。其中，三級醫(yī)院下降 12.5%，二級醫(yī)院下降 13.9%，一級醫(yī)院下降 11.9%，未定級醫(yī)院下降 21.7%。

2021 年，全國醫(yī)療機構(gòu)診療量上升 18.9%。其中三級醫(yī)院上升 24%，二級醫(yī)院上升 9.3%，一級醫(yī)院上升 7%，未定級醫(yī)院上升 9%。

疫情導致醫(yī)院整體常規(guī)接診減少，同時要承擔新冠救治工作。業(yè)務(wù)量一起跌時，三級醫(yī)院跌得少；業(yè)務(wù)量一起漲時，三級醫(yī)院漲得快；反觀二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，業(yè)務(wù)量始終較 2019 年存在負增長。

數(shù)據(jù)也證明了這一點。根據(jù)《關(guān)于 2021 年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》，在二級公立醫(yī)院總體運行平穩(wěn)的背景下，當年仍有 43.87% 的醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況，該比例與上一年基本相當。

在虧損醫(yī)院中，7.51% 二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過 100%，49.53% 二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過 50%。

在種種壓力面前，各腰部醫(yī)院尋求突破，目前有以下幾個攻關(guān)方向：

向上兼容，脫穎而出。這一思路適合有一定積累的實力醫(yī)院。具體做法包括苦練內(nèi)功，或是加入名門大派，成為頭部醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體成員或是分院。

突出特色，強化主業(yè)。這一思路適合存在短板，但是擁有特色?？频尼t(yī)院；不再胡子眉毛一把抓，把綜合性醫(yī)院做成優(yōu)勢的專科醫(yī)院。

向下兼容，錯位生存。主要是取長補短，放棄手術(shù)和急性期病人救治，向康復醫(yī)院或護理院轉(zhuǎn)型。

然而，目前這些嘗試路徑都還是一地雞毛。

同床異夢醫(yī)聯(lián)體，道路曲折專科夢

家家有本難念的經(jīng)

在這里我們分享一個真實案例，借此略窺各腰部醫(yī)院的自救情況。

比如直轄市某區(qū)醫(yī)院，經(jīng)歷了幾十年的奮斗，在名醫(yī)云集的直轄市發(fā)展為頗有專業(yè)特色的腰部醫(yī)院。

該院加入某高級別醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體之后，醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干被上級醫(yī)院長期以借調(diào)和進修的名義「有借無回」，醫(yī)院變成了該院優(yōu)勢專業(yè)降低平均住院天數(shù)的周轉(zhuǎn)池，主要收治上級醫(yī)院的康復期病人，醫(yī)院業(yè)務(wù)水平不升反降。

類似的情況并不是孤例，腰部醫(yī)院像是一部老車，被上級醫(yī)院拆走了還能用的零件，然后自生自滅。

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如果改走第二條「突出特色」之路，腰部醫(yī)院從綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)為專科醫(yī)院，一方面是大量的醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗、調(diào)離，另一方面同樣面臨激烈的競爭，前有頭部醫(yī)院的相關(guān)科室壓制，后有機制更靈活的民營醫(yī)院追趕。

適合腰部醫(yī)院的似乎只剩下「辛苦錢」——即收治住院天數(shù)長、平均治療強度及日均收入低，但處置合并癥、并發(fā)癥及日常護理等治療難度并不低的康復期慢性病人、終末期病人，轉(zhuǎn)型為康復醫(yī)院和護理院。

但在當前的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，上級醫(yī)院往往不敢把剛剛度過急性發(fā)病期或圍術(shù)期病人轉(zhuǎn)出，唯恐病人出意外后難以確定責任。

另一方面，社會環(huán)境普遍對康復治療缺少概念：有的人認為既然病人在醫(yī)院花了錢，病愈就應(yīng)當是醫(yī)院的義務(wù)；有的人覺得既然打了針吃了藥，為什么還要讓病人忍著病痛做訓練？還有人甚至直接把康復專業(yè)視為「棄老山」，認為病人去康復科約等于臨終關(guān)懷。

目前，腰部醫(yī)院唯一的優(yōu)勢在于時間。

隨著跨地就醫(yī)醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)簡化，縣醫(yī)院限制病人外轉(zhuǎn)的手段越來越少。同時縣域還沒有實現(xiàn)真正抱團，上級醫(yī)院招兵買馬也需要過程。

家家有本難念的經(jīng)，留給「最慘」腰部醫(yī)院的時間不多了。

作者鄧鉑鋆，80 后，基層部省屬醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)工作者，擅長財經(jīng)視角解讀醫(yī)療現(xiàn)狀。