除了要處理大大小小十幾種“臺(tái)賬”，她還要參與每年一度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的催繳，跟著工作小組到村里挨家挨戶了解繳納情況。山區(qū)里的人家住得分散，路況也不是很好，小組一個(gè)周末一般只能跑一兩百戶。

催繳的壓力主要來(lái)自于績(jī)效排名。小栗說(shuō)，最開始，他們接到的任務(wù)是要求醫(yī)保繳納率達(dá)到90%，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的排名加劇了競(jìng)爭(zhēng)，這個(gè)數(shù)字逐步上漲，95%、99%直到100%。

在陳家豪工作的北方某鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)保繳納率同樣是縣里排名的一項(xiàng)。如果鎮(zhèn)里繳納比例排倒數(shù)，得罰錢。他說(shuō)，倒數(shù)三名分別罰款2萬(wàn)、1萬(wàn)和5000塊，獎(jiǎng)勵(lì)給正數(shù)前三名的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，“對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部來(lái)說(shuō)，這個(gè)工作做不好的話，需要在開會(huì)的時(shí)候做檢討?！?/span>

2016年開始，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲。截止到2024年，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)漲至每人每年380元。對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)村家庭，參保成為一種隱形的負(fù)擔(dān)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2022年的參保人數(shù)比上年減少2517萬(wàn)人，已連續(xù)4年下降。今年3月，國(guó)家醫(yī)保局公開回應(yīng)居民醫(yī)保參保情況，認(rèn)為“退保潮”的說(shuō)法并不準(zhǔn)確，參保人數(shù)產(chǎn)生波動(dòng)可能和清理重復(fù)參保數(shù)據(jù)以及部分居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保有關(guān)。

不管怎樣，催繳壓力在逐級(jí)下沉。陳家豪在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作3年，感覺(jué)醫(yī)保催繳越來(lái)越困難，他所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實(shí)際繳納比例也有所降低。他說(shuō)，每年催繳那段時(shí)間是最難熬的。原本是村民自愿的事兒，但為了爭(zhēng)取名次，“包村兒”干部們要下鄉(xiāng)挨個(gè)勸說(shuō)?！翱陀^來(lái)講，其實(shí)交醫(yī)療保險(xiǎn)是一件好事兒，可是村民他不覺(jué)得自己會(huì)生病，我交這幾百塊錢，要是用不上不就虧了”。

壓力傳遞到系統(tǒng)末端，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)作變形。陳家豪說(shuō)，過(guò)去，他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各村可以自行創(chuàng)建二維碼去繳費(fèi)，繳納人數(shù)清晰可見，現(xiàn)在全省通用一個(gè)，各單位之間想排名變得很麻煩，干脆以截圖為標(biāo)準(zhǔn)。讓村民把繳費(fèi)記錄截屏發(fā)給“包村兒”干部，再匯總到鎮(zhèn)上的勞保所。“大家就是猛截圖，再統(tǒng)計(jì)個(gè)數(shù)”。

為了成績(jī)漂亮，或者少挨點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)的批評(píng)，碰上有些實(shí)在不愿意繳納或者子女不在身邊的老人，基層干部有時(shí)還得幫忙先墊錢。小栗知道的一位同事自掏腰包付了1000多塊。

年年催一輪兒，基層干部們?cè)跀?shù)次“談判”中總結(jié)出一套執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)。陳家豪每次催繳時(shí)，都會(huì)先編織幾個(gè)聽起來(lái)煞有介事的案例，“嚇?！贝迕?，比如誰(shuí)家當(dāng)年沒(méi)交醫(yī)保，后來(lái)生病了，醫(yī)療費(fèi)的金額相當(dāng)夸張。

但用過(guò)幾次之后，他發(fā)現(xiàn)這對(duì)村民來(lái)說(shuō)效用有限——交錢，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)關(guān)乎切實(shí)的利益，能打動(dòng)他們的只能是更直接、可預(yù)見的好處，除此之外都是空談。“他們不會(huì)信任你，甚至村支書也不相信，只相信自己的親屬”。

小栗主要采取“迂回戰(zhàn)術(shù)”：打電話給老人的子女，讓子女代繳。跟年輕人講醫(yī)保的必要性要相對(duì)容易些。實(shí)在是遇到一家子都不愿意繳納的，工作小組也有自己的“話術(shù)”，“比如說(shuō)不繳納的話可能會(huì)影響你們家拿什么補(bǔ)貼?！备鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)，這招借力打力，一般有奇效。

在一些地區(qū)，催繳的壓力從行政部門分?jǐn)偨o了公立學(xué)校的教師。在湖南省一個(gè)偏遠(yuǎn)的山村，秋季開學(xué)后，老師們都會(huì)收到縣里統(tǒng)一發(fā)來(lái)的《致全縣中小學(xué)生、幼兒家長(zhǎng)的一封信》，需要轉(zhuǎn)達(dá)、告知家長(zhǎng)們，為孩子及時(shí)繳納醫(yī)保。

年輕老師小七要一遍遍在家長(zhǎng)群里發(fā)消息，“請(qǐng)各位家長(zhǎng)在本群發(fā)送學(xué)生醫(yī)保參保情況，如某某某已參?！薄Ｓ袝r(shí)候她覺(jué)得特別難為情，在那個(gè)落后的山村，絕大部分的學(xué)生父母外出務(wù)工，微信群堆疊著沉寂的頭像。平常接孩子的都是老人，他們連智能手機(jī)都不會(huì)用。村小的孩子們寄宿在學(xué)校，每天6點(diǎn)半起床，基本晚上10點(diǎn)半才下晚自習(xí)，不論是學(xué)生還是老師，都“身心俱?！?。她很難想象380元之于一個(gè)家庭的重量。

廣西一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)老師說(shuō)，他們有“參保率”任務(wù)，需要跟家長(zhǎng)反復(fù)溝通，電話不行就要家訪，并寫出情況說(shuō)明?！坝形辶鶄€(gè)孩子的家庭，父母雙方一個(gè)在廣東打工，一個(gè)在家里務(wù)農(nóng)，每年交醫(yī)保就得交幾千塊，壓力很大?！绷硗猓瑢W(xué)生每年還要繳納100元的“學(xué)平險(xiǎn)”（中小學(xué)生平安保險(xiǎn)），在一些家長(zhǎng)看來(lái)，買一份保險(xiǎn)就夠了，雖然兩者所保障的范圍并不相關(guān)，但他們也沒(méi)有耐心分辨其中的差別。

社交平臺(tái)上，多地教師發(fā)帖吐槽，催繳任務(wù)流程繁瑣，需要消耗大量精力，“步驟一，催繳社保；步驟二，確認(rèn)不繳醫(yī)保的人為啥不繳并上報(bào)表格；步驟三，提醒全部家長(zhǎng)給學(xué)生綁定電子醫(yī)保卡并打包全班電子醫(yī)?？ń貓D上交；步驟四，重新發(fā)醫(yī)保反饋單，讓所有學(xué)生家長(zhǎng)簽字確認(rèn)已購(gòu)買，沒(méi)有購(gòu)買醫(yī)保的家長(zhǎng)手寫原因并簽字確認(rèn)?！?/span>

老師們?cè)诰W(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行“技術(shù)”討論：催繳文案怎么寫比較不容易引起家長(zhǎng)反感？語(yǔ)調(diào)輕松的“語(yǔ)錄”廣受好評(píng)——

繳了醫(yī)保，沒(méi)用上，是贏了健康！

繳了醫(yī)保，用上了，是贏個(gè)保障！

沒(méi)繳醫(yī)保，生病了，全部自掏腰包！

但具體的困境，往往隱匿在數(shù)字背后。小栗說(shuō)，她所在地區(qū)，低保戶的醫(yī)保個(gè)人繳納有相應(yīng)減免，每年只需要交50元，剩余部分由政府承擔(dān)。但有些家庭雖然不是低保戶，380元醫(yī)保費(fèi)對(duì)他來(lái)說(shuō)，就是很困難。“有些家庭，雖然二層小樓建起來(lái)了，但孩子生了5、6個(gè)，要不是義務(wù)教育兜底，連供孩子讀書都供不起。他們也不去工作，女主人不停生孩子，男主人慢性病，各種各樣的原因。”

入戶催繳時(shí)，她見過(guò)太多農(nóng)村家庭，都是“一大家子住”，指望一兩個(gè)勞動(dòng)力生活。一個(gè)人380元醫(yī)保費(fèi)，一家人可能就是一兩千塊。

陳家豪所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，目前農(nóng)村最困難的人群叫做“防返貧檢測(cè)戶”，醫(yī)保個(gè)人繳納部分全部減免。按照脫貧標(biāo)準(zhǔn)，他們大多是人均年收入剛剛高于1萬(wàn)的“臨界”群體，月收入1000元左右，380元之于他們，負(fù)擔(dān)過(guò)重。但比這部分人收入好一點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件同樣不理想的農(nóng)村家庭，處在尷尬境地。

催繳員們見證過(guò)千奇百怪的斷繳、拒繳理由：有些老人年紀(jì)大了，覺(jué)得與其花錢治病，不如一走了之，省得給兒孫添麻煩；還有些農(nóng)民文化水平有限，不了解政策，不知道怎么使用醫(yī)保；有的老人觀念非常保守，生了病，會(huì)自己去山里摘草藥，覺(jué)得沒(méi)必要買醫(yī)保，真的遇到重大手術(shù)，自己壓根掏不起報(bào)銷比例外的那部分錢，“那不如把錢省著留給家里，自己就這樣兒了”。

某種程度上，陳家豪理解那些不想繳納的村民，“你可以理解為（這是）因?yàn)楦F而導(dǎo)致的過(guò)于精明，導(dǎo)致他只愿意相信他想相信的。如果他覺(jué)得交這380元不劃算，他就選擇相信那些不支持繳納醫(yī)保的觀念”。

看病的路費(fèi)也在村民的計(jì)算之內(nèi)。根據(jù)陳家豪的觀察，越是離縣城近的村民，越愿意繳納醫(yī)保。離縣城醫(yī)院近，治病享受的條件好，也更方便。而路程遠(yuǎn)一些的，日常能用醫(yī)保的地方無(wú)非就是衛(wèi)生院，再往遠(yuǎn)了跑，路費(fèi)可能都和買藥的錢差不多了，路費(fèi)又不在報(bào)銷范圍內(nèi)，怎么算都不劃算。

醫(yī)保的費(fèi)用連年上漲也導(dǎo)致了參保意愿的降低。從“新農(nóng)合”建立時(shí)10元/人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上漲至380元，國(guó)家醫(yī)保局在3月的公開回應(yīng)中提到，這增長(zhǎng)的370元背后，是醫(yī)保服務(wù)水平更大幅度的提高。最初，能報(bào)銷的藥品只有300多種，目前醫(yī)保藥品名錄包含藥品達(dá)到3088種，包括多種治療癌癥、罕見病用藥。

但對(duì)居民來(lái)說(shuō)，更直觀的感受還是費(fèi)用的上漲。今年全國(guó)“兩會(huì)”期間，全國(guó)人大代表、重慶市巫山縣竹賢鄉(xiāng)下莊村黨支部書記毛相林提出建議，暫停上調(diào)個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！?007年到2024年，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)從10元上漲至380元，增長(zhǎng)37倍。但農(nóng)村居民人均收入從2006年的3587元增長(zhǎng)到2023年的21691元，僅翻了不到6倍?！泵嗔终J(rèn)為，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)增幅與群眾收入水平增長(zhǎng)速度并不匹配。

社交平臺(tái)上，不同地域的農(nóng)村網(wǎng)友將這種“不匹配”具象化：一位陜西的中年男人自稱家里6口人，只有自己有工作，2個(gè)孩子的老師在催繳，但那筆錢是一家人兩個(gè)月的日常開銷；一位山東的農(nóng)村青年，只給老人和小孩繳納了醫(yī)保，自己斷繳；一位安徽的居民盤算自己的工資，當(dāng)年醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是10元時(shí)，她的工資是2000多元，現(xiàn)在醫(yī)保漲到380元，她的工資只有5000多。最現(xiàn)實(shí)的因素是，這幾年連工都不好打了。

毛相林在提交的建議中也提到了一些切實(shí)可行的路徑，比如建立連續(xù)繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)連續(xù)多年繳納的居民，住院報(bào)銷可以上浮一定的比例。對(duì)城鄉(xiāng)居民里的高齡人員（年滿75周歲），可免繳費(fèi)，仍可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。另外，可以增設(shè)零繳費(fèi)或低繳費(fèi)參保檔次，在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶鷥?nèi)，核定最基本的待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

小柯的工作任務(wù)之一就是向更多人宣傳、科普醫(yī)保的用處。她是山東某市醫(yī)保窗口的工作人員，催繳是她日常的一部分，“從年初催到年末”。小柯說(shuō)，如果以她所打催繳電話作為抽樣調(diào)查樣本，繳與不繳的比例大概是4比6?！跋禄强隙ㄏ禄?，我們這里外來(lái)務(wù)工人員多，人員流動(dòng)性大?！?/span>

每年征繳期，是他們最忙碌的時(shí)候，要找各個(gè)社區(qū)居委會(huì)貼公告、放廣播，在業(yè)主群發(fā)通知，盡可能讓更多人了解醫(yī)保是什么，為什么要繳納，以及按時(shí)繳納。

小柯說(shuō)，每年10月到12月得繳納下一年的醫(yī)保費(fèi)用，到次年1月1日，醫(yī)保立馬生效。如果沒(méi)來(lái)得及交，錯(cuò)過(guò)了時(shí)間，除非征繳延期，否則要經(jīng)歷3個(gè)月的等待期。在這三個(gè)月內(nèi)，如果一旦產(chǎn)生疾病，將失去很多權(quán)益。她見過(guò)好幾個(gè)在等待期檢查出病癥的居民，到窗口來(lái)，后悔不迭，但他們能做的也只有安慰。

除了宣傳，他們還需要直接打電話給居民催繳。小柯記得，剛上班的時(shí)候，她上來(lái)就被分配了1500多個(gè)電話，人都蒙了，打了整整一周多。上級(jí)單位不時(shí)會(huì)分配指標(biāo)，前一陣子，他們被派下來(lái)1萬(wàn)多個(gè)待催繳名單，要求三天之內(nèi)核查完畢把數(shù)據(jù)反饋回去。他們只能應(yīng)付一下，糊弄過(guò)去，“往死了打這個(gè)都不可能打完?！?/span>

小柯打催繳電話時(shí)遇到過(guò)太多不友好。有些人直接把她當(dāng)成賣商業(yè)保險(xiǎn)的，一頓臭罵；也有脾氣不好的居民直接問(wèn)他們?cè)谀睦镛k公，對(duì)方要親自找上門來(lái)，并且報(bào)警。她的善意與熱情慢慢被消磨殆盡，現(xiàn)在她電話催繳只是走一個(gè)過(guò)程，打過(guò)電話，知道結(jié)果就行，隨后記錄在冊(cè)，多余的話她也不想多說(shuō)。

斷繳的風(fēng)險(xiǎn)，居民最終無(wú)法獨(dú)自承受。小栗的爸爸就是其中一例。2013年，她還在讀高中時(shí)，爸爸被檢查出食道癌，才意識(shí)到醫(yī)保究竟意味著什么。在此之前，爸爸總覺(jué)得自己做生意賺夠了錢，什么病都不怕，有什么病用錢治不了呢？結(jié)果一下子就是最嚴(yán)重、最復(fù)雜的疾病。

“當(dāng)時(shí)我父親是住進(jìn)了ICU的，一天的花費(fèi)就要2萬(wàn)到5萬(wàn)不等。”小栗計(jì)算過(guò)，如果當(dāng)時(shí)爸爸繳納了醫(yī)保，當(dāng)時(shí)應(yīng)該還是“新農(nóng)合”，至少能報(bào)銷70%的住院費(fèi)用。

但爸爸錯(cuò)過(guò)了。2013年6月查出來(lái)，年底就去世了，中途爸爸轉(zhuǎn)了幾次醫(yī)院，所有花費(fèi)加起來(lái)7、80萬(wàn)，幾乎花光了這些年所有積蓄。之后，小栗媽媽的醫(yī)保從沒(méi)斷繳過(guò)，還會(huì)同時(shí)買一份省里推出的醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)，醫(yī)保報(bào)銷過(guò)剩下的部分，補(bǔ)充險(xiǎn)還能報(bào)銷一部分。

因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，催繳員們幾乎每年都會(huì)提醒。有些村民聽進(jìn)去了，有些更在意當(dāng)下的利益。小栗沒(méi)有直接講過(guò)爸爸的經(jīng)歷，但催繳時(shí)，電話打給老人子女，如果對(duì)方有遲疑，她愿意再講一遍。